[별지 제2호 서식]

[      ]년도 동아리활동 승인신청서

(제34조 제1호)

동아리명						인원			명
활동기간		월 ~ 월	요일 및 시간			요일 ( : ~ : )
지도강사 (해당 시)					연락처
동아리대표	성 명
	주 소
	E-mail
	연락처				직 업
	개인정보 수집·이용 동의	※ 보유 및 이용기간: 동아리 폐지 시 까지 ※ 보유항목: 성명, 주소, 전화번호, 휴대전화번호, 이메일 □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.
재능나눔	신청여부	O, X		활동인원
	희망요일	째주 요일		활동시간
	재능나눔 내용
『충청남도교육청남부평생교육원학습동아리운영규정』을 준수할 것을 수락하며 동아리 활동 신청서를 제출합니다. 첨부: 1. 동아리 활동 계획서 1부. 2. 동아리회원 명단 1부. 3. 회칙(해당시) 1부 년 월 일 동아리명칭: 대 표 자: (인) 충청남도교육청남부평생교육원장 귀하